根据省政府关于学生医疗保险纳入居民基本医疗保险的有关规定和《镇江市城乡居民医疗保险办法实施细则》镇人社发镇医保〔2019〕61号和《关于明确镇江市基本医疗保险门特病种认定与备案登记操作口径的通知》镇医管发〔2022〕17号、《关于增加参保人员转镇江市外就诊特殊诊疗项目的通知》镇医保〔2021〕90号文件精神，对学生保险的个人缴费、财政补贴、待遇享受进行了部分调整，具体如下：
【参保对象】江苏科技大学所有全日制在校生：即在校本科生和研究生。
【参保办理】由学校集体代收、代办，新参保学生需准确提供身份证有效期的截止日期和联系方式（手机号码）。
【保险待遇】
1、门、急诊医疗费用补偿
参保学生在本人定点社区卫生服务机构（江科大校医院）发生的符合医保规定的普通门、急诊费用，由医保基金支付50%。年度内基金支付最高限额为1000元。
2、慢性病门诊统筹
参保学生在本人定点的社区卫生服务机构（江科大校医院）发生的规定范围的慢性病（高血压病、糖尿病、前列腺增生症、冠心病、慢性阻塞性肺病、肺源性心脏病、脑血管意外恢复期及后遗症期、帕金森氏病、帕金森氏综合症、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、慢性肾功能衰竭（限非透析）等14个病种）的医疗费用，基金支付50%，城乡居民基本医疗保险基金年度内支付最高限额为2500元。在定点的二级及以上医疗机构发生的规定范围内慢性病病种（范围暂定为：精神病、慢性肝炎、癫痫、结核病、再生障碍性贫血等5种病种）的医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金支付50%，城乡居民基本医疗保险基金年度内支付最高限额为4500元。
3、门诊特病医疗费用补偿
参保学生患恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、严重精神障碍、血友病、器
官移植术后抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、肺结核、儿童I型糖尿病、儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症、先天性心脏病、甲亢等13种门诊特殊病种，参保人员因患上述规定范围内的特殊重大疾病门诊诊治病种，在定点二级及以上医疗机构发生的医保制度内门诊医疗费用：患终末期肾病进行透析治疗的，医保制度内门诊医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金支付70％，不设基金最高支付限额；患规定范围内其他重大疾病门诊诊治病种，医保制度内门诊医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金支付50％，年度内基金最高支付限额为4500元。
4、住院医疗费用补偿
参保学生在本市二级医院发生的住院医疗费用，符合医保规定的分段按比例支付：1000元以上、1万元以下（含1万元）部分，医保基金支付55%；1万元以上、5万元以下（含5万元），医保基金支付65%；5万元以上部分，医保基金支付75%。在本市三级医院发生的住院医疗费用，医保基金支付比例比在本市二级医院支付比例下降5个百分点。
5、参保学生转外地医疗费用报销规定
因特殊诊疗及复诊在镇江市以外医保定点三级医疗机构发生的住院医疗费用，按在其本人定点的社区卫生服务机构就诊所发生的医疗费用报销比例的50%报销；因非特殊诊疗项目在外地三级医疗机构就诊所发生的符合规定的医疗费用，个人先自付20%，然后再按上述办法报销。备注：（参保人员转镇江市外就诊特殊诊疗项目：1．心脏移植术2．肺移植术3．肝脏移植术4．肾脏移植术5．巩膜移植术6．肾上腺自体移植术7．甲状旁腺同种异体移植术8．非亲缘性骨髓移植术9．视神经管减压术10. 眶颅交通肿瘤切除术11. 脉络膜肿瘤切除术12. 经口蝶脊索瘤切除术13. 神经核团毁损（立体定向术）14. 癫痫外科治疗（颅内电刺激器植入术）15. 胸、腹主动脉瘤支架植入和人造血管置换术16. 肾脏穿刺病理电镜检查17. 小肠镜检查18. 胎儿镜检查19. 胰腺移植术20. 小肠移植术21. 部分儿童先心病手术）。
【结算周期】
每年1月1日至12月31日为本年学生在本市定点医疗机构持医保卡就诊的结算期，外诊费用结算延长一个月，逾期不予结算。
【结算方式】
大学生在校医院门、急诊和本市医保定点医院住院时，凭本人医保病历、持江苏省社会保障卡直接与就诊医院结算。
寒暑假期间或因病休学回家等特殊情况下于异地住院的同学（所住医院必须为二级及以上的医保定点医院），可以通过电话办理异地就医备案，备案后可于所住医院直接报销。请于入院后，拨打镇江市医保电话：0511-12393，进行备案手续办理。因特殊情况未办理异地就医备案的，需提供以下报销材料：出院小结、住院发票、住院费用明细清单、身份证复印件、银行卡复印件，在本人定点社区卫生服务站（校医院）进行报销。
有以下情况的请携带相关证明、江苏省社会保障卡、门急诊病历及发票，在本人定点社区卫生服务站（校医院）报销：①外地户籍参保学生，寒暑假期间或因病休学回家，在原户籍地发生的符合医保规定的急诊医疗费用（需提供就诊地户籍证明）；②规定范围内的慢性病患者和特殊病种患者，先到镇江市医疗保险结算中心登记后，符合医保规定的门诊费用回学校医院报销。
江苏科技大学医院学生就诊及报销须知
一、就诊须知
1、就诊：
挂号：学生必须携带江苏省社会保障卡在校医院首诊；
就医：凭当日挂号处方；
收费：凭当日处方和江苏省社会保障卡结算；学生无卡就诊一律视为自费。
取药：凭结算处方及发票。
2、转诊：必须有当日挂号处方及医生开具校医院转诊单，由校医院医生指定到医保定点医院就诊。遇危及生命的疾病可就近就医，事后补转诊手续。
3、住院：必须携带江苏省社会保障卡到医保指定的医院办理住院进行结算，否则不予报销。
二、报销须知：报销符合医保规定的医疗费用。
1、门诊费用报销：医院病历和江苏省社会保障卡、结算发票、转诊证明、意外伤害的情况需带意外伤害证明、身份证等原件及复印件各1份。
2、住院费用持医保卡结算后进行补充报销：住院病历、住院发票、医保结算单、出院小结、住院费用明细清单以及身份证和银行卡的正反复印件1份；
3、参保学生寒、暑假期间，在原籍地就诊发生的医疗费用，需提供就诊者户籍证明。
三、凡下列情况之一者，所造成的医疗费不予报销：
1、自购药品、未经校医院转诊的门诊费用和未经镇江市有转诊权医院的转诊而去转外地医院治疗的费用。
2、打架斗殴、酗酒、自杀、自残，以及服用、吸食、注射毒品或违法犯罪行为造成的费用；
3、因交通事故所发生的医疗费用；
4、挂号费、出诊费、伙食费、特别营养费、空调费、交通费、陪护费床位超标费以及镇江市社会医疗保险规定的自付检查费、治疗费、材料费；
5、各种矫形、美容整形、洁齿、验光、心理咨询或修复、安装及购买残疾用具（如轮椅、假肢、助听器、配镜、假眼、假牙等）的费用；
6、被保险人除进行校内体育活动外的高风险运动如：潜水、跳伞、滑雪、滑水、滑翔、狩猎、攀岩、探险、武术、摔跤、特技、赛马、赛车、蹦极等运动发生的费用；
7、使用《镇江市社会医疗保险药品报销目录》和《镇江市社会医疗保险诊疗项目目录》以外的药品诊疗费和部分药品诊疗规定的自付比例部分；
8、各种体检费、预防接种费用、不孕不育诊疗费、妊娠分娩、人流费用以及性病检查治疗费；
9、超过发生年度一个月及以上的医疗费用。
四、特殊情况：特困生患病的门诊和住院费用自付部分确有困难者，经本人申请，由学生工作处和所在学院签字确认后，由校医院审核，报分管校领导批准后，在统筹基金中给予报销。
江苏科技大学校医院
二〇二三年七月